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IDseq临床案例榜 你以为的它就是你以为的吗?

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发表时间:2022-08-04 10:34

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疑惑:成人肺泡灌洗液样本检出无乳链球菌如何解读?

1、无乳链球菌感染通常会导致新生儿败血症,产妇产后败血症,也可引起菌血症、皮肤和软组织感染,化脓性关节炎等症状,但鲜有呼吸系统感染的报道。随着mNGS的广泛应用,我们发现呼吸道标本检出无乳链球菌亦不少见,如成年男性患者肺泡灌洗液检出无乳链球菌特异性序列数39813条,入院诊断为肺部感染。看到这样的结果,您会如何考虑?这个无乳链球菌是真正的致病凶手吗?   


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【案例回看】喂,腰腰灵吗?这里有多次穿刺终现的“真凶”

2、本期IDseq临床案例榜统计微远mNGS检出无乳链球菌数据,特别关注围产期外成人已报道案例,以尝试探寻答案。


-文末附mNGS时代无乳链球菌解读意见-


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这个肺部阴影“来无影去无踪”

原文链接:

doi: 10.1016/j.ijregi.2022.01.005

案例介绍:

患者,67岁,女性,有风湿性多肌痛病史,近期接受牙科手术后出现无力、寒战2周余,期间摔伤5次但能够持手杖行走,主诉肩膀和下背部疼痛。在急诊科就诊时,患者体温38.4℃,心率101次/分,白细胞增多、中性粒细胞为主、红细胞沉降速率升高,胸部X线检查显示左下肺阴影。临床经验性使用头孢曲松和阿奇霉素,因担心患者风湿性多肌痛复发,故给予泼尼松龙20mg qd。


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图1左:第一次胸部X射线最初提示患者左下肺阴影

图1右:第二次侧位胸部X射线提示患者无阴影


两天后,患者侧位胸部X射线检查显示无肺部阴影,故停用抗生素。超声心动图显示无瓣膜赘生物,血培养阴性。5天后,患者状态改善,然而1个月后,患者右下肢无力且无法行走,血常规检查正常,腰椎MRI提示患者骨髓炎,双侧L1-L2神经根受压严重,临床停用泼尼松龙,调整抗生素为万古霉素与头孢吡肟,采集硬脊膜外脓肿抽吸物进行16SrRNA测序,回报无乳链球菌阳性,故调整抗生素为头孢曲松,之后患者背痛改善,两个月后患者可以通过助行器行走。


从肺炎到盆腔脓肿

感染它导致的“连锁反应”


原文链接:

doi:10.7759/cureus.1591

案例介绍:

患者,男性,38岁,无既往病史,主诉左肩剧烈疼痛。3个月前患者接受鼻窦炎治疗。入院查体时,患者T 38.2°C,P 122次/分,R 28次/分,其他指标正常。左前胸壁肿胀导致左肩扭曲,肿胀坚硬,压痛,并有覆盖性红斑。两肺粗湿啰音,呼吸音减弱。实验室检查显示患者细胞性贫血,血红蛋白8.5 g/dl,白细胞3.8 x 109/L,中性粒细胞18.3 x 109/L。胸部X射线提示患者左上肺和胸膜腔肿块,胸部CT示患者肺尖前侧存在空洞。该空洞与肋胸膜和纵隔胸膜存在一小部分相邻,有气体和液体从腔体延伸到前纵隔、左胸壁及皮肤下。左上肺腔周围存在轻度毛玻璃影(图2)


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图2:胸部CT静脉造影示胸壁积液延伸至前纵隔


临床行胸壁清创术,并采集患者胸腔积液进行病理学和微生物学检测,经验性使用万古霉素和哌拉西林他唑巴坦进行广谱抗菌治疗。痰液和胸腔积液培养回报无乳酸链球菌阳性,血培养阴性。结合药敏试验结果,临床停止使用万古霉素。病理学排除侵袭性真菌病可能。之后患者接受4次手术,出现反复发热,下背部疼痛,伴左脚无力,CRP 113mg/dL,红细胞沉降速率113 mm/h,MRI 显示患者L5-S1处椎间盘炎/骨髓炎以及三处脓肿:L5后部椎旁脓肿,左侧腰大肌骨盆外侧脓肿,左腰大肌内脓肿。但由于该脓肿不适合手术引流,故继续接受哌拉西林他唑巴坦治疗。


住院三周后,患者接受了胸壁闭合术,临床给予为期四周的厄他培南静脉注射,在治疗八周的随访中,患者症状改善,由于炎症标志物仍轻度升高,故口服阿莫西林四周,之后在患者整形手术随访中,基本无感染症状。


案例特点:

本病例通过报告患者可能由于鼻窦炎并发肺炎、脓胸、化脓性关节炎、椎体骨髓炎/椎间盘炎和盆腔脓肿的情况,提示无乳链球菌的侵袭能力以及其在妇科和儿科感染之外的致病潜力。

关键词:脓胸,化脓性关节炎,盆腔脓肿,无乳链球菌


糖尿病患者胸痛

无乳链球菌是黑曲霉的帮凶么?


原文链接:

doi:10.1001/jama.2020.4111

案例介绍:

患者,女性,55岁,有吸烟史,II型糖尿病控制不佳,骨关节炎慢性疼痛,吸入医用大麻治疗后咳痰4月余,体重减轻,主诉发热,胸痛加重3天胸部CT显示患者右肺上叶存在肿块,其内有空洞。临床给予患者静脉注射万古霉素和哌拉西林他唑巴坦经验性治疗,采集肺泡灌洗液与肺组织进行培养以及组织病理学检查,回报肺泡灌洗液培养无乳链球菌和黑曲霉阳性。抗酸染色和GeneXpert MTB/RIF检测结果均为阴性。肺组织病理示急性和慢性炎症、肉芽组织及坏死,真菌和抗酸染色阴性,故临床增加伏立康唑进行治疗。

然而两周后,患者报告右侧胸痛加重。胸部CT显示空洞肿物增大,可能侵犯胸膜(图3,左)。患者出现低氧血症、行插管,右侧气胸,行胸腔置管引流术引流出炭色胸腔积液



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图3左:胸部CT显示患者右上肺空洞性病变,支气管壁增厚;
图3右:引流出的碳黑色胸腔积液


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图4左:患者右肺上叶切除肿块,其内有空洞。

图4右:黑曲霉在沙氏葡萄糖培养基上生长


由于患者病情迅速恶化,并有脓胸,临床紧急行右上肺叶切除术,病理和培养结果提示黑曲霉阳性,患者最终诊断为真菌性脓胸,术后患者使用伏立康唑和阿尼芬净治疗2周,出院后到专业护理机构康复,继续使用伏立康唑。


感染性动脉瘤

竟是感染无乳链球菌引起的?



原文链接:

doi:10.1080/02688697.2017.1409873

案例介绍:

患者,男性,35岁,主诉接受牙齿根管治疗2天后出现发热、出汗,术后几天左上肢麻木并影响双腿,因突然晕倒入院。1年前患者接受肛周脓肿引流术。入院时,患者发热、颈强直,情绪激动。颅脑CT提示无颅内病变,因临床怀疑脑膜炎故经验性使用抗生素治疗,随后血培养无乳链球菌阳性,超声心动图显示二尖瓣上有赘生物并导致血液反流。临床计划行二尖瓣置换术,但患者强直阵挛发作,颅脑CT示蛛网膜下腔出血Fisher 2级(如图3A),患者被送入神经外科,格拉斯哥昏迷指数15但左上肢感觉变化,脑血管造影示右侧大脑中动脉远端分支破裂的感染性动脉瘤(图4B)。


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图5A:CT示蛛网膜下腔出血

图5B:脑血管造影示右侧大脑中动脉感染性动脉瘤


患者家属拒绝手术,遂予抗生素保守治疗,然而超声心动图显示左心室扩张恶化以及持续性二尖瓣反流,故患者入院2个月时临床行二尖瓣置换术,MRA成像显示先前动脉瘤缩小,术后1年随访,患者格拉斯哥昏迷指数15,无局灶性神经功能缺损。


案例特点:

感染性动脉瘤可由细菌或真菌感染引起。免疫功能低下患者可能会感染无乳链球菌进而导致心内膜炎。本案例报道了由无乳链球菌引起的心内膜炎引起的感染性动脉瘤罕见案例。

关键词:感染性动脉瘤,心内膜炎,无乳链球菌,蛛网膜下腔出血


“辣眼睛”的无乳链球菌



原文链接:

doi:10.7861/clinmed.2019-0187

案例介绍:

患者,女性,60岁,因糖尿病导致终末期肾功能衰竭而接受血液透析,主诉发热、寒战,双眼疼痛伴分泌物2天余。入院后,患者双眼视力丧失严重,只能感知光线,裂隙灯检查显示角膜和前房有纤维蛋白渗出,双眼玻璃体内脓液培养无乳链球菌阳性。体格检查发现患者隧道式透析导管出口右侧胸壁存在脓肿。行手术切除并引流,同时拔除导管。脓液和导管尖端培养呈无乳链球菌阳性,血液培养呈无乳链球菌和粪肠球菌阳性。超声心动图及胸部CT检查发现患者右颈内静脉及上腔静脉有血栓,但无脏瓣膜赘生物。尽管患者接受紧急的经验性治疗,但患者视力并未改善。


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图6:患者右眼照片显示结膜充血,前房有细角膜沉淀物


案例特点:

本文报道了一例由无乳链球菌感染导致的双侧内源性眼内炎,伴隧道式透析导管周围脓肿的罕见病例,提示在糖尿病透析患者存在导管相关血流感染时可能引起的并发症。


解读意见:非围产期成人样本检出无乳链球菌建议这么解读

1、随着mNGS在临床的广泛应用,非围生期成年患者呼吸道标本、脑脊液、血液中检出无乳链球菌mNGS似乎逐渐增多。在技术解读层面,无乳链球菌背景来源的可能性小基于确切的生信分析和其他因素的合理性排除,可以推测样本中存在该菌真实核酸序列的可能;

2、临床解读层面,对于非围生期成年患者,建议关注患者是否存在基础疾病(糖尿病、外周血管疾病、心血管疾病、牙科手术等),同时结合培养等结果、患者临床症状等综合考量。

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